신종 플루 간이 검사는 왜 믿으면 안되는가? by Hwan

배우 이광기씨의 아들이 신종플루의 폐렴 합병증으로 사망했다는 소식이 알려지면서 많은 사람들이 안타까워하고 있는데 이와 더불어 이슈가 되는 것이 바로 처음 시행한 신종플루 간이검사에서 음성이 나왔다는 것입니다. 물론 이후 나오는 기사들을 확인하면 간이 검사에서 음성이 나와서 치료가 지연된 것은 아니고 폐렴을 확인한 뒤 타미플루®(Tamiflu®) 투약이 이루어졌고 그럼에도 불구하고 상태가 악화된 안타까운 경우입니다. 관련기사를 보면 병원 측에서 확진 검사를 하자고 했음에도 이광기씨가 간이 검사를 원했다고 하네요. 실제로 임상 현장에서 의사들이 간이 검사의 무용성을 설명해도 보호자들은 간이 검사를 원하는 경우가 많습니다. 과연 이런 일들은 왜 일어날까요?

간이 검사란 무엇인가?

간이검사용 키트 중 하나인 BD™ EZ Flu A+B Test

신종플루 간이 검사라는 것은 원래 신종플루를 일으키는 바이러스인 인플루엔자 바이러스(Influena virus) A(H1N1)만을 검사하기 위한 검사 도구가 아니라 인플루엔자 바이러스 전체에 대한 검사입니다. 인플루엔자 바이러스는 예전부터 독감을 일이키는 원인 바이러스였고 이를 진단하기 위한 도구로서 사용이 되던 검사 도구로 검사 방법은 면역크로마토그래피(chromatographic immunoassay)를 이용한 방법입니다. 면역크로마토그래피의 원리나 기전 등은 저도 자세히 설명한 능력이 안되지만 쉽게 주변에서 사용되는 예를 들자면 소변을 이용한 임신 진단 시약과 비슷한 원리라고 생각하시면 됩니다. 검체로는 비후두를 긁거나 흡입, 세척한 가검물을 가지고 검사를 시행하게 되며 빠른 결과를 볼 수 있습니다. 이 검사는 정성(qualitative) 검사로 인플루엔자 바이러스 A 또는 B 양성이라는 결과를 얻게 됩니다. 하지만 원래 인플루엔자 바이러스에 대한 검사로 사용될 때도 인플루엔자 바이러스 감염 진단을 위해 사용되어서는 안되고 음성이라고 하더라도 다른 확진 검사를 통해서 음성을 확인해야 한다고 제조사에서도 밝히고 있습니다. (BD™ 홈페이지 참조)

신종플루를 일으키는 바이러스도 결국 인플루엔자 바이러스의 일종이기 때문에 이 진단 키트를 통해서 검출이 가능할 것으로 생각할 수 있고 간이 검사에서 양성이라고 하는 것은 바로 이 검사에서 인플루엔자 바이러스 A 양성으로 나올 경우를 말하는 것입니다.

간이 검사의 정확도는 얼마나 되는가?

검사의 정확성을 평가할 때 여러가지 지표가 쓰이는데 대표적인 것으로 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)라는 것이 있습니다. 민감도라는 것은 실제 환자들 중에 검사에서 양성이 나오는 경우가 얼마나 되는 것인가이며, 특이도라는 것은 환자가 아닌 경우에 음성으로 나오는 경우가 얼마나 되느냐를 가늠하는 척도입니다. 즉, 민감도가 우수하다는 것은 실제 환자인데 검사가 음성으로 나오는 경우가 적다는 것이고 특이도라는 것은 환자가 아닌데 양성으로 나오는 경우가 적다는 것이죠. 어떠한 검사가 정밀 검사나 확진 검사에 앞서 그 대상을 추리는 선별 검사(screening test)로 쓰이기 위해서는 특이도는 낮아도 되지만, 민감도가 높아야 합니다. 즉, 실제 병에 걸리지 않았는데 선별 검사에서 양성이 나와(낮은 특이도) 정밀 검사나 확진 검사를 받게 되는 경우가 발생하더라도 실제 병에 걸렸는데 선별 검사에서 음성이 나와(낮은 민감도) 정밀 검나사 확진 검사를 받지 않게 되는 경우를 막아야 합니다.

그런데 최근 미국 질병관리본부(Center for Disease Control and Prevention, CDC)에서 내 놓는 간행물인 MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) 2009년 9월 25일자 Vol. 58, No. 37에 미국 2개의 학교에서 시행한 결과를 보면 민감도 47%, 특이도 86%를 보였습니다. 즉, 위에서 말한 선별 검사로서의 자격 요건에 전혀 부합하지 못하는 경우가 되겠죠. 이 데이터를 바탕으로 한 양성예측도(positive predictive value, 검사에서 양성이 나온 환자가 실제 병에 걸려 있을 확률)는 92%로 높으나, 음성예측도(negative predictive value, 검사에서 음성이 나온 환자가 실제 병이 아닐 확률)는 32%에 불과했습니다.

물론 연구 대상의 개체 수가 적긴 하나 이미 인플루엔자 바이러스에 대한 검사로서 민감도가 떨어지는 것이 널리 알려져 있는 사실이었고, 이런 이유로 CDC에서도 원래 이 검사를 추천하지 않았습니다.

또한 인플루엔자 바이러스 A형 양성이 나온 경우에도 여전히 음성일 가능성도 일부 존재할 뿐 아니라 인플루엔자 바이러스 A가 곧 H1N1을 의미하는 것은 아니므로 확진 검사를 통한 확인이 필요합니다. 물론 현재 우리나라에서 가장 유행하고 있는 인플루엔자 바이러스 A는 H1N1이기 때문에 양성이 나올 경우 신종플루의 가능성은 상당히 높다고 볼 수는 있습니다.

간이 검사를 왜 하는걸까?

코리아헬스로그의 닥터조커님이 쓰신 글 믿기 힘든 신종플루 간이 검사가 성행되는 이유를 보면 그럼에도 불구하고 왜 간이 검사가 성행하는지에 대한 감이 오실 겁니다. 제가 생각하는 궁극적인 이유는 검사의 유용성에 대한 환자, 보호자, 심지어 일부 의료인들까지 퍼져있는 무지와 이해 부족입니다.

신종 플루에 대한 공포감이 퍼지면서 자신 또는 가족이 신종플루가 아닐까하는 불안감이 있고, 이 불안감을 해소하기에 '신종플루의 사망률은 낮은 편이며 특히 고위험군이 아니면 타미플루® 복용도 필요 없다'는 말보다는 '당신은 신종플루가 아니다'라는 말을 더 듣고 싶어하는 것이 당연할 것입니다. 비용이 비싸고 시간이 오래 걸리는 확진 검사 대신 간이 검사라는 것이 있으니 그걸 해보고 싶다라는 것이 자연스러운 환자의 반응이고 여기서 간이 검사의 의미와 정확성에 대해 이해를 시키는 것이 의사의 의무이겠으나, 현재 병의원에 신종플루로 내원하는 환자수를 생각하면 자세한 설명은 물리적으로 불가능합니다. 결국 정확한 이해 없이 환자가 원하니까 검사를 시행하게 되고 의사가 믿을 수 없는 결과라고 해도 '음성'이라는 결과에 안도하는 환자들도 많습니다.

또한 학교나 직장, 기숙사 등의 담당자들도 검사 결과의 정확성과 상관 없이 간이 검사를 해 오라고 요구하는 경우가 많다고 합니다. 민감도가 떨어지는 검사의 음성을 기준으로 판단을 하게 된다면 사실상 검사를 하나마나입니다. 만약 잘 몰라서 그러는 경우라면 홍보를 통해 그런 경우가 줄도록 해야 하겠지만, 알고도 그런다면 그것은 곤란한 문제에서 발을 빼려는 행동이겠죠. 현재 확산을 방지하기 위해 가장 좋은 방법은 신종플루가 의심되는 열성호흡기질환은 1주일 또는 확진을 통해 음성 판정을 받을 때까지 격리하는 것이 가장 확실한 방법입니다. 실제로 간이검사를 기준으로 소견서 등을 작성한다고 해도 그 내용에는 분명히 검사 결과만 음성일 뿐 신종플루 가능성을 배제할 수 없다는 내용이 들어갈 겁니다.

마지막으로 이런 환자들의 요구를 이용한 병원측의 경제적인 이득도 무시할 수는 없을 것입니다. 현재 2~3만원의 검사비용이 소요되는데 검사의 유용성이 없으므로 비보험으로 검사가 이루어지며 삭감의 위험도 없습니다. 고가 검사는 아니지만 분명히 병원에 경제적인 이익을 가져다 주는 것은 맞다고 봐야 할 것입니다.

간이 검사, 해야 하나? 말아야 하나?

현재 타미플루®를 처방하는 기준은 열성호흡기질환 환자로 고위험군에 해당하거나 중증 증상이 의심되는 경우이며, 이 증상에 대한 판단은 일선 의료진에게 전적으로 위임된 상태입니다. 보건복지가족부에서는 평소 자신들의 무차별 삭감에 대해 제발이 저린지 타미플루®에 대한 삭감은 없을 것이라고 공언도 했습니다. 따라서 입원이 필요 없는 경증의 환자라면, 간이 검사, 확진 검사를 떠나 별다른 검사 없이 의료진의 판단에 따라 타미플루®를 처방하고 복용하면 됩니다. 즉, 원칙적으로 외래에서의 검사는 필요가 없습니다. 다만 검사의 필요성이 있다고 의사가 판단하면 시행할 수는 있습니다.

타미플루®의 처방에 검사 결과가 필요한 것이 아니고 간이 검사를 실시해서 음성이 나온다고 고위험군에게 타미플루® 처방을 하지 않을 수도 없는 만큼, 간이 검사는 그 검사 결과에 따라 치료 방법의 선택에 영향을 주지 못합니다. 또한, 음성이 신종플루가 아님을 보장하지 못하는 만큼 격리나 등교 또는 출근 여부를 결정하는데도 도움이 되지 못합니다. 따라서 양성이 나올 경우 진단에 약간의 도움이 된다는 것 이외에 검사의 의미를 찾기 힘들기 때문에 간이 검사는 가능한 지양하는 편이 좋을 것입니다. 또한 환자나 보호자들도 빠른 음성 판정을 기대하고 검사를 하는 것이라면 검사 결과가 신종플루가 아니라는 결론을 내려줄 수 없기 때문에 검사를 요구할 필요가 없습니다.


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덧글

  • latro 2009/11/09 20:02 # 답글

    그 '검사의 필요성이 있다고 의사가 판단' 하는 경우를 저도 이야기하자면, (RAT 뿐만 아니라 PCR 도 말리는 편입니다만) 1세 안팎 아이들이 열나고 다른 증상 없으면서 UA가 깨끗할 때면 RAT를 가끔씩 고려하고 있습니다.

    RAT 는 신종플루 선별검사로서 무의미하지만, 감별진단이 어려운 1세 안팎의 아이들에서 항바이러스제 처방에 더 힘을 실어주는 근거가 될 수 있는 것 같습니다. 대부분의 중소병원에서는 수탁검사인 PCR이 임상적으로 의미없을 만큼 시간이 오래 걸리기 때문입니다. RAT 음성이 나온다면 여전히 고민을 계속해야 하지만 만약 RAT 양성이라면 '조금 더' 자신있게 타미플루를 쓰는 겁니다. 8월자 미국 CDC 가이드라인을 근거로 합니다만, 계절독감이 유행하기 시작하면 아무 의미 없을 것 같습니다.

    타미플루가 원래 1세 이전 금기였던 것이 신경계 독성 때문이라 경험적 처방으로는 찜찜하고 돌발진, UTI 등 고민하게 되는데 특히 돌발진 같은 경우는 결국 시간이 지나야지만 알 수 있기 때문에 일종의 궁여지책입니다. ㅠㅠ
  • Hwan 2009/11/09 20:04 #

    네. 소아의 경우는 그런 어려움이 있겠네요. 양성에 의미를 두고 검사를 하는 건 의미가 저도 생각합니다만... 그렇지 않고 검사를 남발하고 그 결과를 오용하는 경우가 주변에 너무 많네요.
  • peter 2009/11/09 21:21 # 답글

    응급실에서 신종플루 환자들을 어떻게 대해야할지 너무 난감합니다. 경험도 부족한 제게 (응급실 인턴) 보호자들이나 환자들은 너무도 많은 질문을 쏟아내요. 간이검사는 왠만하면 권하지 않지만 원하면 해줘야지 어쩔수 있나요. 병원이 아니라 시장같습니다. "저희는 무조건 타미플루만 타면 되니까요"라고 말하는 환자들이 태반. 그냥 루틴으로 처방해주고 싶음....
  • Hwan 2009/11/09 21:24 #

    간이 검사를 하더라도 그 결과 중 음성은 진단적 가치가 전혀 없다는 것을 주지시키고 의무 기록에 남겨야 한다고 생각합니다. 이번 이광기 씨 아들 건에서 보듯이 음성 후 환자가 악화될 수 있거든요. 타미플루는 쓰레숄드를 낮춰서 처방해 줄 수 밖에 없을 것 같은데, 부작용 중 구토가 흔하니 이에 대한 설명은 한 번 쯤 꼭 해 주는 편이 좋지 않을까 생각합니다.

    그리고 질병관리본부 신종플루 상담전화는 1588-3790 이고 예방접종 관련 상담(보험공단) 번호는 1577-1280 입니다. 환자들에게 일반적인 것은 여기에 문의하라고 하세요.
  • 바람뫼 2009/11/10 09:48 # 답글

    중요한 정보 감사합니다. 글 구성도 읽기 편했습니다. ^^
  • Hwan 2009/11/10 13:52 #

    댓글 감사합니다.
  • 에우리드改 2009/11/10 10:01 # 답글

    저희 동네 지정 병원에선 간이검사를 거의 반강제로 시키던거 같더라고요. 간이검사를 한 다음에 결과에 관계없이 확진검사도 또 한다는 식으로.
  • Hwan 2009/11/10 13:51 #

    의사들도 정확하지 않다는 걸 알면서도 혹시나 양성이 나오면 마음 편하게(?) 타미플루 처방할 수 있으니까 그런 이유로 검사를 하곤 하는 것 같습니다. 결국은 치료 방침에 영향을 줄 수 없다는 것과 환자들이 결과를 오해할 수 있다는 점에서 검사를 하지 않는 편이 좋다고 생각합니다.
  • gnuland 2009/11/10 10:26 # 답글

    좋은 글 잘 읽었습니다.
    유용한 지식을 얻어갑니다.
  • Hwan 2009/11/10 13:52 #

    댓글 감사합니다.
  • 흑염패아르 2009/11/10 12:46 # 답글

    그래서 저희 병원에선 환자들이 왜 다른데는 금방 나오는 검사 여기선 안하냐. .라고 따져도 꿋꿋하게 버티고 있습니다. --;; 하려면 시간 걸려도 확진검사, 간이검사따윈 안한다.. 라는 원장님들 마인드라 ㅎㅎㅎ ;;
  • Hwan 2009/11/10 13:52 #

    원칙을 잘 지키시는 것임에도 불구하고... 쉽게 이해하고 납득하지 못하는 환자들이 많다는 점이 힘들죠.
  • moonslake 2009/11/11 01:11 # 답글

    간이검사 원하는 보호자에게 확진검사 하라고 하면 왜 비싼 검사 하라고 하냐며 의사와 병원을 장사꾼으로 매도하기도 합니다. 정말 신종플루 진료는 한편으로는 각종 잘못된 믿음과 정보와의 싸움이기도 하더군요.
  • Hwan 2009/11/11 02:21 #

    진료 현장에서는 여러가지로 힘들죠. 검사 → 진단 → 투약의 단계를 거치지 않으니 환자들에게 이해시키기도 힘들고요.
  • isukil 2017/07/26 13:49 # 삭제 답글

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