[옥에티] 뉴하트 제 2화 by Hwan

1화에 대한 글에 생각 밖으로 많은 분들이 관심을 갖아 주셔서 2번째 포스팅이 부담이 되는군요. 우리나라 메디컬 드라마들의 사실성이 좀 더 뛰어나기를 하는 바램으로 글을 계속 올립니다. 그리고 이것 저것 많이 지적했는데 가능한 제가 아는 분야에 대해서만 지적을 하려고 합니다. 응급실과 중환자실은 저에게 익숙한 공간이나 수술방과 개흉술은 저에게는 별로 경험이 없는 부분이니 뭔가 잘못되어도 저 역시 모르고 넘어갈 수 밖에 없을지 모릅니다. 제가 모르는 부분은 그냥 의사의 상식 선에서 짚어 보겠습니다.

전공의 모집 및 선발

3명 정원에 2명 지원의 미달 사태에도 과감하게 두 명 다 과장이 단칼에 잘라 버립니다. 혹시나 궁금해 하시는 분들이 있을까바 국내 병원의 전공의 모집 과정을 잠시 언급하고자 합니다. 일단 정식 절차는 11월 말~12월 초에 각 병원 과별로 전공의 지원 원서를 받고 그 원서가 병원 협회에 모이게 됩니다.(이쯤 되면 이제 여기서 나온 보도 자료 등을 가지고 올해도 흉부 외과가 미달이라는 보도들이 나가게 되죠.) 그리고 12월 중순 경에 전국 공통의 전공의 선발 시험을 봅니다. 이 시험과 인턴 수련 과정 중에 받은 인턴 점수, 면접 등을 가지고 전공의를 선발합니다. 참고로 인턴 점수는 각 과에서 근무가 끝날 때마다 근무에 대한 전반적인 평가를 받아서 내는 점수입니다. 결국 내신+수능+면접과 비슷하죠. 하지만 이것은 공식적인 절차일 뿐, 실제로는 원서 접수가 있기 전에 미리 과 별로 이력서와 소개서를 받고 면접을 실시하여 미리 뽑을 전공의를 arrange하기도 합니다. 즉 원서를 내기 전에 이미 누구를 뽑을지 결정이 되어 있고 선발 과정은 요식 행위가 되는 경우가 많죠. 선발 과정의 투명성을 확보하기 위해 전국적인 시험도 실시되고 하지만, 사실상 무조건 경쟁을 할 경우 경쟁에서 떨어진 사람은 다른 과나 병원을 지원할 기회조차 없이 1년을 쉬게 되고, 또한 미달이 되는 과나 병원에서는 다른 과에서 arrange 못 받은 사람들이 다시 지원해서 정원을 채울 가능성도 있기 때문에 효율적인 면에서 꼭 탓할 일만은 아닙니다. 하지만, 요즘은 대형 병원 별로 종종 사고(arrange 되지 않았으나 무조건 지원해서 고득점을 받아서 어쩔 수 없이 뽑히는 경우 등)가 나기도 하고 문제의 소지도 있어 아예 arrange를 하지 않거나 최소한의 arrange로 경쟁률을 좀 줄이는 경우도 있습니다. 여하튼 이런 식으로 arrange가 되면 그 인턴을 그 과에 픽스(fix)됐다고 표현하고 흔히들 픽턴이라고 부르며 전공의 1년차가 해야할 일들을 가르치면서 시키곤 합니다.

드라마 내에서도 정식으로 원서를 접수하고 정식 면접을 봤으니까 사실 웬만해서는 뽑지 않기가 함듭니다. 막말로 정원이 차지도 않았는데 면접에서 과장의 의견 하나로 전공의를 탈락시키면 공정성에 문제를 삼을 수 있고 떨어진 인턴이 병원 협회 등에 항의하거나 민원을 넣으면 탈락의 객관적인 이유를 대야 하는데 쉽지 않겠죠. 그렇다고 과장이 자기를 싫어하는데 그 과를 들어가겠다 무조건 우기기도 어려운 일이고요. 다시 말하면 이 드라마의 주인공들은 다 똥고집이라는 뜻이 되나요? ^^;

어디선가 본 듯한 편집

역시 의학적인 것과는 상관 없습니다만… 개인적으로 약간 관심이 있습니다. 작년 늦가을부터 MBC에서 '닥터스'라는 프로그램을 방송하고 있는데 그 프로그램의 전반부는 ‘응급실 24시’라는 이름으로 응급실의 실제 상황을 촬영한 뒤 구성해서 내 보냅니다. 본의 아니게 그 프로그램에 3달 정도 출연했었는데 그 때 잘 쓰던 편집 방법 중 하나가 이렇게 화면을 분할하면서 동시에 여러 장면을 보여주는 것이었죠. 그냥 생각 나서 캡춰해 봤습니다. ^^

수술이 끝난 뒤

수술이 끝나고 환자가 나오며 수술을 한 집도의와 보조의(first assistant)인 펠로우가 둘 다 바로 갱의실 쪽(?)으로 걸어갑니다. 개흉술은 간단한 수술이 아닙니다. 보통 수술 후에도 기관내 삽관을 제거하지 않고 바로 중환자실로 옮겨 인공호흡기를 단 상태가 되죠. 당연히 수술한 파트인 흉부외과의 전공의가 수술 모자도 벗지 못하고 중환자실까지 같이 옮겨야 하고 한동안 환자 곁을 떠날 수 없습니다. 중환자실에 도착하면 수술 후 처방 내고, 인공호흡기 설정해 주고, 수술 노트들 써야 하고 할 일이 많은데, 드라마에서 보면 그 순간 모든 전공의들은 파업을 한다고 나가서 밥 먹고 술 마시고 있습니다… 과연 수술을 막 끝낸 저 환자는 누가 보는 걸까요…?

심정지… 그러나 산소포화도는 99%

중환자실의 수술한 환자가 갑자기 훙관으로 피가 막 나오기 시작합니다. 이미 혈압은 71/30 mmHg의 쇽 상태. 그런데 심박수는 33회입니다. 이미 심장 박동이 늘어지기 시작하고 있죠. 아마 괜찮던 환자가 저렇게 혈압이 떨어지면 우선 심박수 일정 기간 상승했을 겁니다. 모니터 상에서도 알람이 울렸겠죠. 그러다가 낮은 혈압을 심장이 더 이상 버티지 못하고 심정지가 발생하기 직전이라 심박수가 쭉 늘어지는 것이라고 볼 수 있습니다. 중환자실 담당 간호사가 일을 잘 못하는 것 같군요. 그 전에 이미 주치의한테 노티가 갔어야 할텐데… 그런데… 이상한 것은 환자의 모니터 상에서 산소 포화도는 계속 99%입니다. (모니터 화면 좌측 맨 아래 하늘씩 글씨가 산소 포화도입니다.) 심지어 심정지가 발생한 상황까지도… 환자의 산소 포화도는 말 그대로 피에 산소가 얼마나 잘 공급되었나를 보여주는 수치 중 하나로 측정 방식은 손가락이나 귓볼 등 얇은 피부에 특정 파장의 광선을 쏴서 투과되어 나오는 빛을 측정하여 혈색소(Hemoglobin)가 얼마나 산소에 포화되어있는지를 간접적으로 측정하는 겁니다. 단 그냥 알 수 있는 것은 아니고 환자의 맥박이 있어야 그 맥박에 맞춰서 측정이 가능하죠. 즉 환자의 맥박이 없으면 산소 포화도는 측정이 불가능한데 심장이 멎은 상태에서 맥박이 있을 수가 없죠. 더군다나 측정한 맥박의 모양을 보여주는 phlebogram은 정상적인 맥박의 모양을 보이고 있습니다. 흠흠...

아무 때나 하는 제세동(defibrillation)

결국 그 환자는 심정지가 발생해서 심폐소생술(CPR)을 시작합니다. 일단 심정지가 나기 전 심박수가 느려질 때 미리 아트로핀(atropine, 항콜린약물로 심박수를 빠르게 하는 작용을 함)을 투여했어야 하는게 맞을 것 같은데 정신이 없이 휙 지나가니까 그럴 수 있다고 하더라도… 심정지가 발생했고 심전도 소견이 무수축(asystole)이라면 에피네프린(epinephrine) 뿐 아니라 아트로핀도 같이 투여하는 것이 현재의 심폐소생술 가이드라인입니다. (무수축에서의 아트로핀을 쓰는 것 자체에 대한 학문적인 근거는 사실 약합니다. 이 얘기는 전문적인 이야기라 때가 되면 블로그에서 다루어 보겠습니다만 대부분의 병원에서 심폐소생술 시 무수축이면 에피네프린과 아트로핀을 통상적으로 같이 투여합니다) 하지만 더 큰 문제는 제세동기(defibrillator)가 오자 마자 바로 제세동을 150J로 시도합니다. 제세동은 심정지가 심실 세동이나 심실 빈맥과 같은 부정맥에 의해 발생했을 때 그 부정맥을 중지시키고 정상적인 리듬으로 돌리기 위해 시행하는 겁니다. (제세동이라는 말 자체가 세동을 없애다는 뜻이죠.) 아무런 리듬이 보이지 않는 무수축 상태에서는 제세동은 환자에게 아무 이득이 없고 해만 됩니다. 더군다나 제세동의 방법도 틀렸습니다. 우선 제세동을 해야 하면 1회 실시 후 2분간 심폐소생술을 지속한 뒤 다시 한 번 제세동을 해야하는지 판단하고 다시 같은 에너지로 제세동을 합니다. 하지만 드라마에서는 150J로 시도한 뒤 기다릴 것도 없이 바로 200J로 올리라고 하죠.

사실 생각하면 이유야 간단합니다. 심폐소생술 장면을 보여 주려고 해도 이미 기관 삽관도 되어 있고 정맥로도 중심정맥로까지 확보되어 중환자실에 누워 있던 환자는 약 한 번 주고 3분 동안 열심히 흉부 압박하는 장면 이외에는 보여 줄 것이 없습니다. 전혀 드라마틱하지 않죠. 환자에게 전기 충격을 주는 제세동이라… 충전되는 패들, ‘클리어’를 외치는 의사, 충격과 함께 펄덕 흔들리는 환자… 드라마틱하죠. 거기다가 에너지를 올려달라는 의사의 외침까지 더해진다면… 역시 드라마는 드라마일 수 밖에 없는 걸까요?

환자가 살아 났다...

심폐소생술 끝에 환자가 소생했습니다. 이럴 때 보통 자발 순환이 회복되었다(Return Of Spontaneous Circulation, ROSC)라고 표현합니다. 마지막에 360J을 외쳐 주는 센스… 하지만 여기서도 티가 있습니다. 처음에는 분명히 150J로 제세동을 시작했죠. 제세동기는 두가지 종류가 있는데 monphaisc과 bipahsic이 있습니다. Monophaisc이 전통적으로 쓰던 제세동기로 과거에 200J로 시작해서 300J, 360J로 올리며 제세동을 하던 바로 그것입니다. 위에서 언급했듯이 현재는 에너지를 바꾸지 않고 1번 씩 시도하며 첫 에너지를 360J로 하게 되어 있죠. Biphasic은 그 후에 개발된 것으로 가해지는 전류의 양상이 다르며 더 낮은 에너지로 제세동이 가능하고 여러 장점이 있다고 알려져 현재는 biphasic이 주로 보급되고 있습니다. Biphasic은 기계에 따라 다른데 보통 150~200J로 시작합니다. 즉, 아까 150J로 제세동을 시도한 것은 그 기계가 biphasic이기 때문입니다. (실제로 biphasic 기계를 가져다 놓고 촬영을 했더군요. 자세히 보시면 다이얼의 최대 에너지가 270J로 되어 있습니다.) 그런데 360J이라뇨… 이건 제세동은 150J로 한다는 의사의 의견을 들은 뒤 작가가 임의로 어딘가에서 본 360J까지 올리는 장면을 첨삭해 넣은 것이 아닌가 싶습니다.

또 심폐소생술을 얼마나 오래 했는지 모르겠지만 자발 순환이 회복되자마자 환자가 움직이기 시작합니다. 보통 심장이 멎으면 6~12초 내에 뇌의 산소는 고갈이 되어 의식을 잃고, 세포의 에너지가 되는 ATP(생물 시간에 배웠던 기억이 나시는지…)는 1분 이내에 90%가 고갈됩니다. 수 분 안에 저산소증으로 인한 여러가지 변화를 겪으며 뇌에 손상을 입게 되고 따라서 수 분에 불과하더라도 심장이 멎었으면 다시 심장이 뛰더라도 전혀 저렇게 바로 통증을 느끼고 움직이기는 쉽지 않습니다. (물론 인체에 불가능이란 없습니다.)

중환자실에서의 수술

사실 수술 장면은 제가 뭐라고 하기가 그런 것이… 전 수술방에 들어가는 의사도 아니고 개흉술은 학생 때 몇 번 들어가 본 경우 말고는 없습니다. 하지만 이 수술 장면은 좀 이상하군요. 집도의 보다 보조의들이 훨씬 바쁘게 움직입니다. 흔히 말하기를 1st assistant의 역할은 집도의의 수술을 편하게 해 주는 것이고 2nd assistant의 역할은 1st의 역할을 편하게 해 주는 것이라고들 하던데… 이건 집도의가 놀고 있고 보조의들이 열심히 움직입니다. 물론 이 장면의 목적은 뽑지 않으려던 인턴들이 생각보다 열심히 잘 한다라는 걸 보여주고 싶었겠죠… 하지만 수술실에서 인턴은 잡고 있으란 것 잘 잡고 땡기고 있으란 것 잘 땡기고 실 자르라고 할 때 잘 자르면 훌륭한 겁니다.

2 화 끝

아무래도 병원은 생사를 다루는 곳이고 환자가 사망하는 것이 이야기 상에서 빠질 수 없습니다. 당연히 심정지 장면이 나올 수 밖에 없고 심폐소생술 장면은 손에 땀을 쥐는 장면이 될 수 있죠. 하지만 그 심폐소생술 중 아무리 급하고 정신 없어도 의사들의 행위들은 어느 정도 원칙에 따라서 움직이는 것입니다. 그 원칙을 제대로 알고 있는 사람이 옆에서 보지 않고 그 장면을 재현한다면 당연히 미비한 점이 보일 수 밖에 없죠. 제가 알기로는 우리 나라 영화와 드라마 속의 심폐 소생술 장면의 적절성에 대해 논문이 실린 적도 있는 것으로 압니다. 당연히 제대로 되지 않은 경우가 너무 많습니다. '뉴하트'의 나머지 에피소드에서라도, 아니면 다음 제작되는 메디컬 드라마에서라도 이런 부분에 신경을 쓰면 작품성이 더 높아지지 않을까 생각합니다.

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덧글

  • tmdak 2007/12/18 10:49 # 답글

    재밌게 잘 읽었습니다. 궁금한게 있는데요~ 드라마에서 중환자실(병실)에서 긴급 수술하던데.. 급할때는 병실에서 수술도가능한가요? 좀 무리인것같아서요..
  • Hwan 2007/12/18 11:24 # 답글

    tmdak/일반적인 경우는 아니고 수술 후에 재출혈이 되어 급하게 다시 개흉술을 해야 할 경우 중환자실에서 가슴을 여는 경우도 있는 것 같습니다. 드라마 상에서는 휴부외과 중환자실로 되어 있으니 당연히 중환자실에 개흉술을 위한 준비를 갖추고 있지 않을까요? ^^
  • Bio-tech 2007/12/18 11:39 # 삭제 답글

    ㅋㅋ^^; 선생님 홈피 들러서 방명록에도 글남기도 또 블로그로 와서 잼나게 보구 갑니다^^ㅎ
    잊을리가 있나요~ 세브란스 병원 탁터스를~ㅎ ental로 받아서 요즘도 스스로 나약해 질때마다 시즌1부터 다시보면서
    건강하게 태어난것에 감사하고 목표를향해 나아가는 발걸음이 더딘것에 반성하고 있습니다^^ㅎ
    월요일마다 닥터스를 보다보니~ 드라마의 CPR은 긴장감이 전혀 생기질 않아요..ㅠㅠ
    특히나 어레스트가 일어났을때 드라마속의 의료진들은 닥터스에 보던 그런 침착함과 섬세함 없이~.~후후~
    드라마에서 어레스트는 꼭 길가다 갑자기 넘어지듯~.~ 그냥 정상적 리듬에서 갑자기~ 삐~~~~~~ 이런경우도 있을수 있나요?? 음~ 항상보면서 궁금했습니다~.~ 닥터스에선 한번도 없었기에~
    어쨌든 요런 재미를 주셔서 감사합니다~ 자주자주들러~ 잼나게 보고 가겠습니다^^ 그럼 독감 조심하십시오~*
    (오늘 신문에 '독감 비상' 이라고 대문에 딱~ 찍혀있더라구요ㅎㅎ)
  • 자유 2007/12/18 12:19 # 삭제 답글

    아직 2편은 못 봤는데, 벌써 옥의 티가 이만큼이로군요. :)
    회가 거듭될 수록 더 나아지길 기대해 봅니다.

    p.s. 저도 중간 편집 화면 보고 '닥터스' 생각 했습니다. 거기에 EKG lead II 지나가주면 똑같을텐데 말이에요. :)
  • 보리차 2007/12/18 13:38 # 답글

    궁금한 게 있는데, biphasic의 경우 충격을 주고 제세동되지 않으면 에너지를 더 올리거나 하는지요? 가령, 처음에 200J로 두어 번 하다가 그래도 안 되면 "***J로 올려!"라는 드라마적 연출이 실제 상황에서도 마찬가지온지요? 알려주시면 두고두고 감사드리겠습니다.
  • 나긔 2007/12/18 13:48 # 답글

    저도 닥터스가 오버랩되었답니다...;;
    뉴하트,앞으론 점차 옥의 티가 줄어갔으면 하는 바램ㅠㅠㅠ

    Hwan님, 아예 add link를 하겠습니다^ㅅ^// 재밌어요.
  • Hwan 2007/12/18 23:46 # 답글

    보리차/이전에는 맨 처음 제세동을 할 때 3번에 걸쳐 에너지를 올려가며 시행했지만 이제는 무조건 같은 에너지로 한 번씩 시행하기 때문에 제세동 에너지를 중간에 올리는 일은 없습니다. 이건 biphasic이나 monophasic이나 마찬가지고 다만 monophasic은 360J로, biphasic은 기계에 따라 150J~200J을 사용한다는 차이만 있습니다.
  • 보리차 2007/12/19 01:41 # 답글

    친절 상세한 답변에 진심으로 감사드립니다. 저는 병원을 배경으로 한 장편소설을 써서 현재는 마무리하는 중인데, 역시 탈고후 현직 의사선생님께 감수를 부탁드려야겠다는 생각이 새삼 듭니다. 제 소설에도 biphasic 기계를 360J로 올리라는 황당한 장면이 있었습니다. 도움 말씀 듣고 황급히 수정했습니다. 아 부끄러워라... 우리나라 메디컬 드라마의 사실성이 좀 더 뛰어나기를 바라며 소중한 시간을 할애해 이런 글 써주신 점에 경의를 표합니다. 행복하세요 선생님.
  • Hwan 2007/12/19 02:06 # 답글

    보리차/탈고를 할 때는 가능하면 여러 분께 부탁하시기 바랍니다. 가능한 소설 속의 상황과 가장 비슷한 상황의 의사에게 부탁하는 것이 좋습니다. 즉, 전공의가 주인공이라면 전공의에게 부탁하고 외과 의사가 주인공이라면 외과에 부탁하는 편이 좋을 겁니다. 또한 소설 속에서 나오는 각종 상황에 대해서는 각자 그 쪽 분야의 의사에게 부탁하는 것이 좋겠죠. 예를 들어 수술방 장면은 외과 의사에게 심폐소생술 장면은 응급의학과 등... 사실 의사라도 자기 분야 이외의 분야에서는 모르는 경우가 많기 때문에 정확한 감수가 되지 못할 수 있습니다.
  • 엘레나시아 2007/12/19 08:45 # 답글

    잘 봤습니다 : )

    저도 응급실 편집장면에서 닥터스 생각이 났는데, 저만 그런 게 아니였군요 : )
  • tmdak 2007/12/19 18:58 # 답글

    아하^^ 감사합니다^^
  • 2007/12/20 13:02 # 답글 비공개

    비공개 덧글입니다.
  • ssoo 2007/12/20 15:44 # 삭제 답글

    DAUM 일면에 astro033 의 blog 에서 고대로 옮겨온 기사가 떴더군요.
    축하.
  • Hwan 2007/12/21 00:07 # 답글

    DrNK/인용한 거야 뭐... 저작권 위반이라고 하긴 그렇지만... 좀 기분이 그렇지...

    ssoo/축하라니... 공부 안 하고 있다는 반증...?
  • ClioneYN 2007/12/21 01:38 # 답글

    블로그 이름이 마음에 드네요. 링크 신고합니다^-^
  • 이건어때? 2007/12/21 14:39 # 삭제 답글

    또다른 옥의티 하나는 김민정이 순환기 내과로 부터 받은 미국 ND Anderson 인가 하는 병원의 초청장..ㅋㅋ
    미국 최고의 병원이라고 해놓고 적혀있기는 캐나다 BC 주의 Victoria 라고 초청장에 써있더군요...휴~
  • JUN 2007/12/21 16:38 # 삭제 답글

    드라마 보느라 50분, 글 정리 하느라 약 30-40분 정도 걸렸을텐데..

    공부는 얼마나 하고 있나?ㅋㅋ

  • Hwan 2007/12/21 23:08 # 답글

    드라마는 쉴 때 틈틈히 PSP로 보고 글 정리는 저녁에 자기 전에... ^^
  • Hwan 2007/12/24 01:51 # 답글

    지금 우연히 다시 보니 심정지가 발생했을 때 모니터의 동맥압이 -32/-32로 나오는군요... 이건 심정지가 아니라 모니터의 영점 조절(zeoring)이 제대로 되지 않은 건데... ^^
  • 박성용 2008/02/02 12:35 # 삭제 답글

    중환자실에서 몇 번 열어본적이 있는데 정말 피 말리죠 ㅜ.ㅜ
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